咽鼓管异常开放症缺乏太多的保守治疗方法,增肥和生理盐水滴鼻是其中两种可能有效的方式。如何进行生理盐水滴鼻呢?生理盐水就是在临床上给患者打点滴用的生理盐水,应该各个药店都可以买到。每次用个注射器抽取3~5ml就行。然后就仰面躺在床上,肩膀下垫几个枕头,头充分向后仰,争取鼻孔可以朝天。把头向生病的那一侧耳朵倾斜大概45度左右,把3~5毫升生理盐水滴入鼻腔内,它就会沿着鼻腔流到后面的鼻咽部,也就是咽鼓管开口的地方,这样生理盐水就可以浸泡住咽鼓管开口了,让它的粘膜可以“喝饱”水。一次浸泡5~10分钟,做完一侧,可以再点另外一侧。一天两到三次。生理盐水是我们身体正常的成分,流到喉咙被吞下去一点坏处都没有,还可以补充我们身体的水分。
咽鼓管异常开放症的主要临床表现是耳闷,听到自己的呼吸声音和说话声音变大(专业术语是自听增强),吸鼻,低头和仰面躺下症状可以改善或者消失。咽鼓管异常开放症在临床上并不少见,严重的困扰着患者。对于保守治疗(增肥,生理盐水滴鼻等)无效的患者,严重影响生活质量的,可以考虑手术治疗。目前我们最推荐的是咽鼓管置管缩窄术。推荐的原因因为其非常微创,而且效果在目前的手术方式中,也几乎是最好的了。手术方式是在咽鼓管中插入一根实心细管,这根管子可以卡在咽鼓管的峡部(最狭窄的部位),所以不是那么容易脱落。这样咽鼓管可以达到缩窄的效果,从而改善或者使患者的症状消失。同时常规会做同侧的鼓膜置管,避免术后由于空气无法通过咽鼓管进入中耳导致的中耳积液。鼓膜置管一般术后半年到一年拔除,但咽鼓管置管一般建议长期留置。该手术方式及其微创,其可能存在的问题有:1. 管子脱落。该方法最早由北美的医生创立,使用到目前已经有一二十年的历史,一般来说脱管率有20%左右,但经我们改进,已经大大下降,但仍然存在脱管的几率;2. 继发鼓室积液,需要长期鼓膜置管;3. 仍然有少部分患者效果欠佳。
在网络上,常常有或者被医生,或者被自己诊断为咽鼓管异常开放症的患者咨询我治疗和手术的情况,然而,由于大家对于这个疾病并非十分了解,部分患者并非真正患了咽鼓管异常开放症,所以我在下面列出这个疾病的症状特征,让大家自我对照,先进行自我诊断。咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之间的一个自然管道,所以也称为耳咽管。这是中耳和外界相通的唯一自然通道,它具有很重要的功能,例如使中耳和外界保持气压平衡等。正常状态是闭合的,这样可以避免来自口腔和鼻咽腔的声音,例如自己说话或者呼吸的声音传导中耳,引起自听增强,只有在吞咽,打哈欠等的时候才会开放进行气体流通。在咽鼓管异常开放症的患者中,在正常情况下也会开放,所以就会听到自己的声音很大,非常令人困扰。最主要的两个症状是耳闷和自听增强。由于咽鼓管持续处于开放的状态,所以患者会出现耳闷,很多医生会误诊为咽鼓管炎或者咽鼓管狭窄,甚至诊断成分泌性中耳炎,患者经常会反复吸鼻,使咽鼓管内的粘膜形成一个活瓣,阻塞咽鼓管从而缓解症状。由于反复吸鼻,不少患者会做声导抗测试的时候出现C型或者B型曲线,更加容易被误诊成咽鼓管狭窄性疾病。自听增强就是听到自己呼吸和说话的声音很大,就像声音不是经过外界,而是直接经过自己的鼻咽部传导耳朵里。如果有耳闷和自听增强,您可以通过以下方法进一步验证一下:用力快速短促的做吸鼻的动作,如果可以减轻,那么是咽鼓管咽鼓管异常开放症的可能性就非常大了;再把嘴巴闭牢,用手捏住鼻子,用力向耳朵里面鼓气,如果症状加重,那么也应该就是了。还有,如果是咽鼓管异常开放症,仰面躺下的时候,或者坐位把头低到双膝之间的时候,无论是耳闷,还是自听增强都可以显著减轻,甚至消失。如果符合以上情况,就需要到医生那里进行进一步的诊断。
毫无疑问,无论是医生,还是患者,都在不断追求更微创的手术。我们曾经认为,在显微镜下进行耳科手术,就已经是非常微创了。但,耳内镜手术横空出现,相比显微镜手术,它更加微创,只有内部的很小切口,在外面几乎看不到。 显微镜手术切口 耳内镜手术切口但耳内镜手术不仅仅切口微创,更重要的是,他有很多更重要的优点。1.在耳内镜下视野非常清晰,几乎可以看到毛细血管里的红细胞流动。清晰的视野下可以更方便医生进行精细的操作。2. 耳内镜比较容易看到隐藏的角落,不容易残留病变。显微镜就譬如一个桌面上的灯,很难照到桌下的隐蔽角落,而耳内镜则像一个电筒,可以让几乎所有的死角都荡然无存。 3. 在耳内镜下,医生可以连续观察术野,对所需要手术的结构有全面的了解,而不需要像显微镜一样的靠两个视野重叠的部分来推测解剖结构的相对位置。显微镜下视野耳内镜下视野4.在显微镜时代,为了清除深藏在深部的病变组织,就不得不牺牲外面正常的结构。而耳内镜可以绕过这些正常的结构,轻而易举的到达病变部位。下面的两个图显示的都是胆脂瘤手术病例,红色轮廓标记的是电钻磨除的骨质范围,显然显微镜下去除的正常骨质范围远远大于耳内镜下。传统显微镜手术微创耳内镜手术所以,现在如果把耳内镜的出现当做一场耳科手术的一场革命,相信很多医生都不会反对。本文系崔勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
耳科门诊最多见的手术就是中耳炎手术,当然中耳胆脂瘤的手术也属于中耳炎的手术。患者经常会问到一句话:医生,是做微创么?手术的目的是要切除病灶,重建功能,毫无疑问一定是有创伤的,微创手术概念的目的是在完成手术的目的的前提下,尽可能减少手术创伤。所以微创手术是一个相对的概念。具体到我们的耳科手术,对于单纯的慢性中耳炎,往往在术前会做一个CT,很多时候CT室的医生就会发现乳突气房有些低密度影,会报一个乳突炎的诊断。如果采用目前仍在广泛使用的传统手术方式,医生就可能会把乳突的骨头磨掉,美其名曰清除病灶。然而,这种CT诊断的乳突炎几乎没有意义,这些CT上看到的低密度影往往只是以往中耳炎发作后的粘膜增厚形成的类似“瘢痕”样的组织,它不会影响我们的手术效果,而且乳突里面的气房对耳朵的“呼吸”有着重要的意义。那么掌握现代微创概念的耳科医生就会避免做过分的手术,不需要从耳朵后面做一个很大的切口,只需要从耳朵眼的地方做个小切口,就可以把手术完成,这个就可以称为单纯中耳炎的“微创”手术。而对于胆脂瘤来说,因为要有足够的空间切除胆脂瘤,所以要做耳朵后面的长切口。传统的手术方式是无论胆脂瘤有多大,都会把乳突全部切除,医学上称为“乳突轮廓化”。目前的临床发现过多的切除乳突并不能增加手术的效果,所以掌握现代微创概念的耳科医生就会只切除胆脂瘤和周围的乳突,而不做额外的乳突切除,而且会把切除后的缺损用重新修复,让手术以后的耳道和术前几乎差不多,而不会形成传统手术方式形成的一个很大的耳道口。那么虽然看起来切口和之前的相同,但内部是微创的处理,这个就是中耳胆脂瘤的“微创”手术。
——我的咽鼓管异常开放症研究历程真正意义上的关注咽鼓管异常开放症是从日本留学的时候开始的。2007~2008年我在日本庆应义塾大学医学院留学,无意中在办公室翻到一本小册子,是东北大学(也就是鲁迅先生学医的地方)的小林俊光教授撰写的,真心惊讶一个原来以为是个小小毛病的咽鼓管异常开放症,他竟然做了那么多的研究。在这之前,对于咽鼓管异常开放症所知道的就是“自听增强”,也就是听到自己说话和呼吸的声音非常大。从这本小册子里,第一次知道耳闷的症状可以一样显著,第一次知道很多人吸鼻子是由于咽鼓管异常开放导致,第一次知道胆脂瘤可能是由于咽鼓管异常开放症的反复吸鼻出现……然而小林俊光的治疗方法回到国内很难复制,因为他是用一条硅胶管从中耳塞到咽鼓管去,而国内是没有这种商品化的硅胶管。能用到的只是名古屋市立大学村上信五教授的“鼓膜加固法”,实际上并非一种手术治疗方式,而是用物理的方法将限制鼓膜的活动从而减轻患者的症状。既然是物理的方法,就无法持久,所以只能用于间歇性发作的患者。随后的那两年,一边在关注新的技术,另外一面在探索新的咽鼓管异常开放症的诊断方法(以后有机会再聊这个问题)。转机出现在2010年初,在台湾参加海峡两岸耳科高峰论坛的时候遇到沈平江医生,一位帅哥医生,他刚刚从美国哈佛大学儿童医院学习回去,放了一段Dennis Poe的咽鼓管成型术录像。沈医生非常nice,把这段录像发给了我。Dennis Poe的方法应该是我见过的最好的方法,不过他需要经鼻腔和口腔一起入路,需要很多特殊设计的器械。我曾经问沈医生在台湾开展如何,他说那些特殊器械很难拿到,所以一直无法开展。不过什么样的苦都难不倒自古以来就有艰苦奋斗传统的中国人。我们经过巧妙的设计,很快就琢磨出不用经过口腔,单纯经过鼻腔的方法。这样就大大减少了特殊设备的使用。然后就是解决了在鼻咽部缝合的方法(鼻咽部很深,所以一般的手段是不可能缝合的)。再有,就是我们就地取材,把手术室里能用的设备就拿来换个功能使用,不管原来是用来做胸科的,还是骨科的……。在这个过程中,和很多同道的讨论提供了太多有益的线索,也是非常真心的感谢。即使Dennis Poe的技术是目前世界上最好的方法,有效率仍然偏低。虽然入路做了改变,但最初的核心技术还是来自于Dennis Poe,自然也复制到了他的偏低有效率。虽然有不少患者非常满意手术结果,但不满意的是我自己,因为毕竟有不满意的病例。一个简单的咽鼓管的C型软骨,每天都在自己脑海中浮现,在手头的画笔中出现,不断的模拟软骨放入后的C型软骨的变化。直到有一天,一个灵光在脑中出现,即使是Dennis Poe的核心技术,也一样需要改变, “合页法”以及软骨外压技术自此出现。自此以后,有效率几乎达到了百分之百,痊愈率也大幅度提高。或许这个方法可以改变这个领域。今年五月份,一对移居加拿大的年轻的北京夫妻来找我看病。丈夫得了咽鼓管异常开放症,虽然从医生的角度来看并不严重,然而还是对他们的生活产生了非常大的干扰。他曾经联系过Dennis Poe,需要预约一年半,但是Dennis Poe给他发了一封信,他转给了我。里面写了一句话,翻译成中文,大致的意思是“我们仍然在开发新的设备,并且已经开始着手训练其他医生。但是这项工作在全世界开展仍然需要一定的时间”。或许我们的方法,可以从真正意义上解决Dennis Poe的这个难题,我相信这项工作必然在不久就可以在全世界遍地开花。
胆脂瘤型中耳炎,我们也称为中耳胆脂瘤。 很多患友一听是”胆脂瘤“,就会非常紧张。实际上虽然称为胆脂瘤,但是这种东西并不是肿瘤,只是一种特殊类型的中耳炎而已,只不过会形成一种球样的结构,而且对周围的骨质有破坏作用。下面的右侧图显示的是胆脂瘤的鼓膜照片,左侧图显示的是里面的胆脂瘤的形状。 中耳炎胆脂瘤毫无疑问,一定是要做手术的,手术包括哪些部分呢? 第一、毋庸置疑,胆脂瘤需要切除; 第二、需要重建听骨链。胆脂瘤都会不同程度的破坏听骨链,所以手术中一定要重建听骨链。 第三、中耳炎结构修正,避免再次发生胆脂瘤。 那么,需要做多大范围的手术呢?这个问题很多耳科医生都比较纠结了。因为在学术圈中,一直以来,有很多医生要求把中耳的乳突完全切除,学术名称叫”乳突轮廓化“,这样的声音目前在国内还是非常有市场。然而,这种手术方式带来的问题也越来越凸显出来,由于切除的范围大,手术以后耳朵里面形成一个很大的腔,术后还会有很长时间的流水,容易继发感染,甚至会出现流脓。太大的腔,手术以后很容易形成干痂,要定期清理痂皮,每三到六个月就要找医生报到。还有,由于很大的腔,所以要匹配的把耳道口做的很大,外形上也非常难看,尤其是很多女性,非常不能接受。 所以,虽然国内还有大量的医生在做这样的方式,实际上国际上,主流的医生已经摒弃了这种方法。取而代之的只是把胆脂瘤切除的微创手术方式,然后用骨粉把腔填充缩小,恢复到术前相应的大小,这样就能避免”乳突轮廓化|“带来的诸多弊端。这种方法也是我自2008年回国后极力建议和推广的方法,采用这样的手术方法,因为传统的手术技巧做了很多改变,所以需要医生更加娴熟的手术技巧和更长时间的训练。但是既然对患者有更好的效果,医生是要努力来学习掌握这样的技术。
慢性中耳炎需要手术么? 慢性中耳炎分为两种,第一种就是没有胆脂瘤的慢性中耳炎,第二种就是胆脂瘤型中耳炎,或者成为中耳胆脂瘤。 这篇文章就谈一下非胆脂瘤的慢性中耳炎,我们就简称慢性中耳炎了。 为什么慢性中耳炎需要手术呢?慢性中耳炎患者的鼓膜存在穿孔,外界的细菌很容易随着汗水,或者随着洗头洗澡时不小心进入的水进入中耳,导致中耳的感染,出现反复流脓,鼓膜修补后就可以避免反复流脓;另外,慢性中耳炎的患者的鼓膜穿孔,可能同时存在的听小骨的破坏,都会影响到患者的听力,通过手术修补鼓膜,重建听骨,可以改善患者的听力。 那么要做什么样的手术呢: 第一、要修补鼓膜; 第二、听骨破坏的,需要重建听小骨。 上面这两点都好理解。不过下一个问题,很多人,包括很多耳科医生,就比较混乱了:需要不需要把乳突的骨头磨掉? 现在做CT都很方便了,所以一般手术之前都会常规做个耳朵的CT。其实医生开单最主要的目的是排除有没有胆脂瘤的存在,然而带来一个副产品,就是很多CT都会报乳突炎的诊断,所以呢,很多医生就会拿着片子告诉患者,你的乳突有炎症,需要手术磨掉,患者也很容易被说服。 实际上是什么情况呢,我们的乳突并不是一个无用的器官,乳突中有很多气房,含有非常多的空气,我们可以把它比喻成人体的”第二个肺“,具有呼吸功能,正是由于乳突气房的存在,我们的中耳腔才能有足够的气体缓冲,也才能够维持正常的气压和听力。我们的乳突气房曾经感染过后,也就是曾经发生过中耳炎后,里面的粘膜都会增厚,在CT上就会看到低密度影,不太熟悉的放射科医生就会下”乳突炎“的诊断,实际上粘膜的炎症早就已经恢复。就像不能随便切掉肺一样,我们的乳突气房也不能随便被切掉。这一点在国际范围已经得到公认,但是在国内,还有大量的医生在做着这种无谓,以至于有害的手术方式。
不同的中耳炎,在鼓膜的表现是不同的。我们先看看正常的鼓膜是什么样子的。 正常的鼓膜是完整的,分为两个部分,一个是上面比较小的松弛部,另外一个是下方占绝大部分的紧张部。鼓膜并不是平的,而是一个圆锥形,中央凹陷下去,所以从医生头上戴的额镜反射进去的光线,在鼓膜上经过反射,会在前下方形成一个三角形的反光的区域,称为光锥。透过鼓膜,可以看到附着在上面的锤骨柄。 慢性中耳炎鼓膜穿孔的时候,可以从鼓膜上清晰的看到穿孔,如下图: 如果是胆脂瘤型中耳炎,可以看到松弛部和上方的骨壁有破坏。所以一个熟练的耳科医生,可以从鼓膜判断是否有胆脂瘤存在。当然,最终的诊断还是依赖于CT。
很多朋友都会受到耳朵疾病的困惑,不过耳朵的结构是什么样的,相信大部分朋友都不太清楚,毕竟我们只能从外面看到耳廓。 我们的耳朵分为三个部分,从外向内,依次是外耳,中耳和内耳(见下图)。耳廓和外耳道属于外耳,中耳在就像一个鼓一样,是个含气腔,最外侧面就是鼓膜,中耳腔中最重要的结构是三个听小骨,依次是锤骨,砧骨和镫骨。锤骨附着在鼓膜上,当外界的声音传导进来的时候,会依次带动三个听骨的振动,把声音传导到内耳去。中耳通过咽鼓管和鼻咽部相通,这是正常情况下中耳和外界沟通的唯一通道,也是中耳炎感染的最主要的渠道。内耳分为两个部分,像蜗牛一样的部分称为耳蜗,是负责把振动形式的声音转化为电信号,然后再通过听神经传导到大脑,就产生听觉了。另外一个部分叫前庭,是负责平衡的。 医生检查的时候,只能够看到鼓膜,如果鼓膜穿孔,也可以看到部分中耳的情况。所以一般中耳,内耳的病变都需要依靠设备的检查,例如纯音听力,声导抗,耳声发射,CT或者MRI。听力检查非常重要,它并不是仅仅针对听力,还可以提供很多中耳、内耳的信息给我们。 下面这张图显示的声音的传导,外界的声音振动鼓膜,带动三个听骨,然后声音传导到内耳的淋巴,振动基底膜产生电信号。(注意,这张图片中耳蜗做了模式化的处理,就像把一个蜗牛拉直一样的感觉,是为了理解做的处理,正常的形态请参考上面那张图。)